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申込みフォーム

下記のフォームにて情報をあらかじめお送りいただければ、受診日までにカルテの作成をさせていただき、ご来院日等をご相談させていただきます。 来院希望日の3日前までにお申し込みください。

(未入力や記入間違いがある場合、連絡がとれない事がございます。当院からの連絡が4日以上ない場合、お問い合わせください。)

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(抜歯の経験がある方のみお答えください)
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血圧について
血圧の薬について
アレルギーについて
現在治療中の病気 (複数回答可)
服薬中のお薬
既病歴はありますか(複数回答可)
1日の歯磨きの回数
次のものを定期的に使用していますか (複数回答可)
間食のとり方
1日に次の飲料をどのくらい飲みますか
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